ALL. 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E CONTESTUALI DICHIARAZIONI

AL COMUNE DI QUARTO
UFFICIO SPORT – SETTORE III
VIA ENRICO DE NICOLA N. 8 
80010 – QUARTO (NA)

Avviso pubblico con procedura di gara aperta, ai sensi dell’articolo 71 del D.Lgs. n. 36/2023 per l’affidamento in adozione con obbligo di manutenzione e vigilanza tutto completamente a titolo gratuito per anni 3 (anni tre), per lo svolgimento di attività pubbliche con finalità sociali e sportive, dell’area “Palestra all’aperto” del piazzale tra via Leonardo da Vinci e via Paolo Emilio Imbriani

SEZIONE I (Domanda di partecipazione)

Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a__________________ il ________________ C.F. ___________________________ (se del caso) P.IVA ___________________ residente a _____________________ (__), via ________________ n. _______.

In qualità di

Legal

 Legale Rappresentante

Legal

 Procuratore generale/speciale, giusta procura allegata

di _____________________________________________ (indicare denominazione sociale), con sede legale in ______________________________________________________
e sede operativa in ______________________________________________
C.F. e P.IVA (o dati equivalenti) _____________________________________________
Telefono __________________ e cellulare ___________________________________
Indirizzo e-mail ________________________________________________________
P.E.C. _______________________________________________________________
Per ogni comunicazione e per le verifiche previste dalla normativa vigente:
Domicilio eletto: Via __________________________ Località_______________ CAP __________
P.E.C. __________________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare all’Istruttoria dell’”Avviso pubblico con procedura di gara aperta, ai sensi dell’articolo 71 del D.Lgs. n. 36/2023 per l’affidamento in adozione con obbligo di manutenzione e vigilanza tutto completamente a titolo gratuito per anni 3 (anni tre), per lo svolgimento di attività pubbliche con finalità sociali e sportive, dell’area “Palestra all’aperto” del piazzale tra via Leonardo da Vinci e via Paolo Emilio Imbriani

affinché sia destinato alla realizzazione del progetto di ____________________________

come:

 Concorrente singolo

1.	______________ (indicare la denominazione sociale) ________________ (indicare la forma giuridica) __________________ (indicare la sede legale) ____________________ (indicare C.F. e P.IVA o dati equivalenti) ____________
e a tal fine

DICHIARA

•	di aver preso attenta visione di tutte le clausole contenute nell’Avviso pubblico e nei suoi Allegati e di accettare integralmente tutte le condizioni ivi riportate;
•	di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice etico adottato dal Comune di Quarto, accessibile al link www.comune.quarto.na.it – Amministrazione Trasparente;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento in relazione al quale la dichiarazione viene resa;
•	di autorizzare il Comune di Quarto (NA), qualora un partecipante all’Istruttoria pubblica eserciti il diritto di accesso agli atti ai sensi della L. n. 241/1990, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura.

ALLEGA

•	Copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità del/i sottoscrittore/i
•	(se del caso) Procura speciale o generale
•	Statuto ed atto costitutivo (copia munita degli estremi di deposito)
•	Elenco dei servizi identici svolti nell’ultimo triennio
•	Elenco dei servizi analoghi svolti nell’ultimo triennio

Luogo e data ________________________
									FIRMA
							          _________________
							        (timbro e firma leggibile)

SEZIONE II (Dichiarazioni sostitutive)

Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a__________________ il ________________ C.F. ___________________________ (se del caso) P.IVA ___________________ residente a _____________________ (__), via ________________ n. _______.

consapevole, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili  penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione il/i Sottoscritto/i decadrà/anno dai benefici per i quali la stessa è rilasciata e che, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la sottoscrizione della Convenzione di cui all’art. 7 dell’Avviso pubblico, questa si intenderà risolta ai sensi dell’art. 1353 e ss. del codice civile

DICHIARA 
(dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000)

•	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii., così come modificato dal D.Lgs. n. 36/2023;
•	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi a dipendenti del Comune di Quarto, anche non più in servizio, che negli ultimi tre anni abbiano esercitato poteri istruttori, autoritativi o negoziali per conto del Comune di Quarto in procedimenti in cui la controparte sia stata interessata e di impegnarsi, altresì, a non conferire tali incarichi per l’intera durata di assegnazione dei beni confiscati, consapevole delle conseguenze previste dall’art. 53, comma 16 ter, del D.Lgs. n. 165/2001;
•	di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se di Cooperative anche verso i soci) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, nel rispetto delle norme e procedure previste dalla normativa vigente in materia;
DICHIARA INOLTRE

Che la data di costituzione dell’Ente/Associazione è il  ____/____/____ e che la stessa non ha fine di lucro;
Che oggetto dell’attività, secondo quanto risultante dallo Statuto e/o dall’Atto costitutivo, è: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Che il Patrimonio sociale è
__________________________________________________________
Che le generalità dei soggetti che hanno la rappresentanza legale dell’Ente sono le seguenti: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Che le generalità dei soggetti che ricoprono cariche sociali con indicazione di poteri e limitazioni sono le seguenti:
______________________________________________________________________
Luogo e data ________________________
									FIRMA
							           _________________
							       (timbro e firma leggibil
ELENCO DEI SERVIZI ANALOGHI SVOLTI NEL PERIODO DAL___________ AL ____________
(ULTIMO TRIENNIO 2022/2023/2024)

Descrizione del servizio	Ente/soggetto committente	Durata	Valore
(in euro, su base annua)	Platea dei destinatari
(n° dei soggetti)	
……

					

					

FIRMA										 _________________